État civil

Déclaration en cas de choix de nom

Attestation sur l’honneur relative au choix du nom de famille du premier enfant commun (né ou à naître).

1

Nous soussignés — Père

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Format attendu : jj/mm/aaaa
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2

Nous soussignés — Mère

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Format attendu : jj/mm/aaaa
Donnée incorrecte
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3

Attestons sur l’honneur que l’enfant

Donnée incorrecte
Donnée incorrecte
Format attendu : jj/mm/aaaa
Donnée incorrecte

(Ou) à naître est notre premier enfant commun et déclarons choisir pour lui le nom de famille suivant :

4

Nom de famille choisi

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5

Lieu et date

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Format attendu : jj/mm/aaaa
6

Signatures

La confirmation ci-dessous constitue un engagement nominatif. Elle ne vaut pas signature électronique qualifiée. La signature manuscrite pourra être apposée sur le document PDF généré ou imprimé si le service d’état civil l’exige.

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